זאת לא חֶלֶם, זו סדום תגובה למאמרו של אסי סיקורל 'אופטימיות זהירה: מערכת הבריאות הישראלית – חיוכים ודמעות'.

יש משהו מקומם בסגנון הקליל-משועשע שבו דן אסי סיקורל במצב מערכת הבריאות ('אופטימיות זהירה: מערכת הבריאות הישראלית – חיוכים ודמעות', גליון 'חברה' מספר 5). כמי שנזקק לשירותיה של מערכת זו במידה גדולה מהממוצע (במלים פשוטות יותר: כאדם שבריאותו לקויה), אני מתקשה לראות בה נושא מתאים לבדיחות. לא סקרנות תיאורטית ולא השקפת עולם סוציאליסטית, אלא צרוֹת גופי, הן שהפכו אותי, בשנים האחרונות, לצרכן, קורבן ומבקר של מערכת הבריאות. התצפיות שלי מצביעות על מגמה מובהקת, עם מעט מאוד יוצאים מן הכלל: מחודש לחודש מתארכת ההמתנה בתור לרופא, מתקצר זמן הביקור עצמו, מתייקרות התרופות, מתמעטות הבדיקות שאינן מחייבות תשלום, מתארכות שעות העבודה של הרופאים, האחיות והפקידות, ובמקביל קטנה יעילותם, פניותם ויכולתם להושיט עזרה. אותי זה לא מצחיק.

אבל לא רק על עצמי לספר ידעתי. המקרה שלי אולי אינו חמור כל-כך, ומותר להתלוצץ מעט על חשבוני: אני צעיר יחסית, לא מטופל בילדים, מתפרנס היטב, ומסוגל (בינתיים) לספוג חלק גדול מן הנזקים שמסבה לי קריסת הרפואה הציבורית. אך תנו דעתכם על הסיפור הבא, שהתרחש לפני כמה חודשים בעיר מגורי: אם חד-הורית (העובדת לפרנסתה ומשלמת מס בריאות כחוק), קנתה לילדה החולה רק חצי ממנת האנטיביוטיקה שרשם הרופא. אז מה? זאת אמא שלא אכפת לה מבריאותו של בנה? או אולי אינה יודעת שאנטיביוטיקה זה לא פלאפל ואי אפשר להסתפק בחצי מנה, שהפסקת טיפול אנטיביוטי באמצע עלולה להביא להתפרצות חוזרת, חריפה יותר של המחלה? בודאי שהיא יודעת! ובכן? פשוט לא היה לה כסף לקנות את כל הכמות הנחוצה (פשוטו כמשמעו: לא היה ברשותה די כסף כדי לקנות את התרופה!). היא קנתה, איפוא, חצי מנה, וקיוותה שעד שזו תגמר "אלוהים ירחם", וימצאו לה השקלים הנחוצים לרכישת החצי השני. זה, רבותי, כבר ממש ממש לא מצחיק. זאת לא חֶלֶם, זו סדום.

בין החיוכים והדמעות

אבל הבעיה הגדולה במאמרו של סיקורל אינה נימתו המשועשעת. ככלות הכל, הַקַּדְרוּת מעולם לא היתה מאפיין הכרחי של ביקורת החברה, גם לא של הסוציאליזם. הבעיה הגדולה היא הסתירה הפנימית שבדברי הכותב: כמעט כל מה שהוא אומר בשבחה של מערכת הבריאות בפרק הראשון של המאמר, פרק ה"חיוכים", נסתר אחר-כך בפרק ה"דמעות".

בחלקו הראשון של המאמר אנו מתבשרים כי חוק הבריאות הממלכתי הביא ל"הפיכת הבריאות לזכות בסיסית של תושבי המדינה", (הָאֵם שהזכרתי קודם ודאי תשמח לדעת שבריאותו של בנה הפכה לזכות בסיסית. זה שווה כמעט חצי מנה אנטיביוטיקה). וכן: "[החוק] הגדיר את מחויבות המדינה כלפי בריאות אזרחיה". אלא שבהמשך אנו לומדים ש"כל קופות החולים סובלות מגרעונות כפועל יוצא של מתן מלוא השירותים על פי חוק. כספים לכיסוי גרעונות אלו אמורים היו להתקבל מן המדינה אשר נמנעת מתשלומים אלו… בתי חולים רבים עומדים בפני סכנת קריסה…". הנה כך ממלאת המדינה את מחויבותה המוגדרת בחוק

דוגמא נוספת: "מערכת הבריאות הישראלית שואפת לסל בריאות מהטובים בעולם המפותח" – זו בודאי בשורה טובה. מן הסתם גם מערכת החינוך בישראל שואפת לחינוך מהטובים בעולם, והמשטרה שואפת לביטחון אזרחי מהטובים בעולם… אולם, מסתבר שמשהו מכשיל שאיפה נעלה זו. סיקורל עצמו מציין בהמשך המאמר: "סל הבריאות אינו מתעדכן בקצב המותאם להתקדמות הרפואה". הוא מזהיר שעצירת ההתקדמות בסל עלולה לגרור פריחתם של שירותי רפואה פרטית! האם זו ספקולציה לגבי העתיד, או תיאור נאמן של ההווה? הלא שירותי הרפואה הפרטית פורחים ומשגשגים כבר היום בישראל. בכדי להכיר בכך לא צריך אפילו להיות רופא או חולה, מספיק לשמוע רדיו בזמן מקבץ פרסומות. שמתם לב כמה פרסומות לשירותי בריאות ולתרופות צצו בשנים האחרונות? אלה לא "תשדירי שירות": אם מישהו מפרסם, משמע מישהו מוֹכֵר. ואם מישהו מוכר, הרי מישהו אמור לקנות, ומן הסתם גם קונה, ובכסף טוב. אם אינכם מסתפקים בראיה עקיפה כזאת, עיינו בדו"ח של 'ועדת החקירה הפרלמנטארית לנושא הפערים החברתיים בישראל' מדצבר 2002 (אפשר להוריד את המסמך מאתר האינטרנט של שתי"ל, בכתובת: http://www.shatil.org.il). שם מופיעים הנתונים ה'יבשים': בקרב החמישון התחתון בישראל (עשרים האחוזים העניים ביותר) מוציא כל משק בית 241 שקלים בחודש על שירותי בריאות מעבר לתשלום מס הבריאות. בחמישון העליון (עשרים האחוזים העשירים) ההוצאה למשק בית היא 849 שקלים בחודש (פי 3.5).

נשוב אל מאמרו של סיקורל: "החוק יצר מערכת בריאות שוויונית, זמינה לכל", כתוב בחלק הראשון. "… בנוסף הגדיר החוק באופן ברור את אחריות החזקים והעשירים בחברה על מימון בריאותם של החלשים והעניים בה". נהדר! אלא שבהמשך מציין הכותב שמס הבריאות הופך בעצם למס רגרסיבי, שבקביעת תקרת התשלום נתנו פטור ממס לבעלי ההכנסות הגבוהות, שהמדינה שחררה את המעסיקים מחובת ההשתתפות במימון ביטוח הבריאות של עובדיהם. ואם לא די בכך, הנה מסתבר ש"קיים חוסר שוויון רב ברמת הטיפול הרפואי בין תושבי המדינה השונים".

ההישג היחיד שמייחס סיקורל לחוק הבריאות במאמרו, מבלי שיסתייג ממנו בהמשך דבריו, הוא האוניברסאליזם שבו: מתן ביטוח בריאות לכל תושב בישראל, בלא תנאי. על כך יש לברך, כמובן, אך גם להעיר, שאם שירותי הבריאות הולכים ומתדרדרים, יש רק נחמה פורתא בעובדה שהם ניתנים ל-כ-ו-ל-ם.

חוק בריאות מעולה, מערכת בריאות מתדרדרת

נסכם: חוק ביטוח הבריאות הממלכתי מבטיח לכל אזרחי ישראל זכות שווה להנות משירותי בריאות טובים באחריות המדינה. אילו יכלו חוקים לרפא בני אדם, יכולים היינו להיות שבעי רצון. אבל חוקים אינם יכולים לרפא. לשם כך נחוצים רופאים (במספר מספיק), מתקנים ומוסדות רפואיים (באיכות טובה), ותרופות (המסופקות לכל אזרח על-פי צרכיו הרפואיים). במציאות הישראלית, שמחוץ לספר החוקים, מערכת הבריאות הציבורית קורסת, המדינה הולכת ומתנערת מאחריותה לבריאות תושביה, הרפואה הפרטית משגשת, ומתרחבים "פערי הבריאות" בין עשירים לעניים. חוקים אינם יכולים לרפא, אבל הם יכולים לעצב מציאות חברתית, כלכלית ופוליטית. נותר רק לתמוה כיצד קורה הדבר, שלישראל יש חוק בריאות מעולה ומערכת בריאות מתדרדרת…

אל הלב מתגנב החשד, שמא לא מדובר כאן בתעלומה גדולה כל-כך. מי שיש ברשותו שעה פנויה ומחשב מחובר-אינטרנט, מוזמן להיכנס לאתר של מרכז 'אדווה', לדף ה'בריאות' (http://www.adva.org/ivrit/briut.html), ולקרוא שם את הפירסומים השונים אודות 'חוק ביטוח בריאות ממלכתי', ואודות תקציב משרד הבריאות. אני מציע לקרוא את המסמכים לא לפי סדר הופעתם על המסך, אלא לפי הסדר הכרונולוגי של כתיבתם (המוקדם שבהם הוא מנובמבר 1996, כשנתיים לאחר הפעלת החוק; המאוחר שבהם – מנובמבר 2001). באופן זה תקבלו תמונה רב-שנתית אודות תהליך השחיקה של שירותי הבריאות בישראל, בחסות חוק הבריאות הממלכתי ותוך ניגוד מובהק למטרותיו המוצהרות.

ולקצרי הרוח אציג, בתמצות רב, שלוש עובדות:

1. בחוק לא נקבעו קריטריונים ומדדים מחייבים לעדכון עלות סל הבריאות. את עלותו הכוללת של הסל קובעת הממשלה, מבלי שהחוק מחייבה להתייחס לנתונים כמו גידול האוכלוסיה, הזדקנותה או שכלולים במדע הרפואה. כתוצאה מכך נוצר פער בין העלות הממשית של ביטוח הבריאות, לבין העלות ה'רישמית' שלו. את הגרעון הזה מגלגלת המדינה על כתפי קופות-החולים, והן נאלצות, כתוצאה מכך, להעלות מחירים או לצמצם שירותים.
2. על פי החוק, יש לביטוח הבריאות שלושה מקורות מימון: המס שמשלם כל אזרח, מס מקביל שמשלמים מעסיקים עבור עובדיהם, וסיוע מתקציב המדינה. בשנתיים הראשונות ליישום החוק גבה 'הביטוח הלאומי' הן את המס האחיד והן את המס המקביל והעביר אותם ישירות לקופות-החולים. בשנת 1997 שיחררה המדינה את המעסיקים מחובת תשלום המס המקביל, ונטלה חובה זו על עצמה. המשמעות המעשית: הכסף (6.5 מליארד שקלים ב 1997) שקודם הועבר ישירות מן המעסיקים לקופות החולים (כשהביטוח הלאומי משמש 'צינור') יושב עכשיו במשרד האוצר, ובטרם יעבור לקופות, הוא נתון למניפולציות יצירתיות של פקידי האוצר. בספרי התקציב של 1997 ו 1998 עוד מופיע הנתון הרלוונטי (העברה לקופות-החולים על-חשבון המס המקביל של המעסיקים). מ 1999 ואילך הוא נעלם מספר התקציב, ואין דרך לקבוע האם האוצר עומד בהתחייבותו להעביר את הסכום במלואו.
3. 'חוק ההסדרים' מועבר בכנסת מדי שנה בצמוד ל'חוק התקציב'. בעזרת חוק זה ניסתה פקידות האוצר, פעם אחר פעם, 'לנגוס' בחוק ביטוח הבריאות. במהלך השנים ננקטו צעדים כגון: צמצום סל השירותים, הטלת תשלומים נוספים על מטופלי קופות החולים, הגבלה על מספר המרפאות שייפתחו ביישובים קטנים (פגיעה ברורה ביכולתן של קופות החולים להתחרות זו בזו – למי שחשב שפקידי האוצר מצדדים בשוק חופשי…). חלק מהיוזמות הללו נבלמו בעקבות מחאה ומאבק ציבורי. אחרות התקבלו בכנסת והוטלו על כתפינו…

אז האם צריך לדון במצבה של מערכת הבריאות מתוך חיוכים או מתוך דמעות? לא זו השאלה. הקו המפריד בין סוציאליסטים לשמרנים לא עובר בין שמחת-חיים לדיכאון, גם לא בין אופטימיזם לפסימיזם, אלא בין אקטיביזם ל"פאסיביזם". לא ראוי להלל את מערכת הבריאות בישראל; גם אין זה נכון להספיד אותה; צריך לתקן אותה.

יפתח גולדמן הוא חבר קיבוץ תמוז, מורה בחוג לפילוסופיה באוניברסיטת תל-אביב וב'בית-המדרש הקהילתי בבית שמש', חבר ביסו"ד.