על אי-שוויוניות במדדי הבריאות בארץ והצורך לצמצם אותה

שירותי הרפואה בארץ הם מהאיכותיים ביותר בעולם. כל האוכלוסייה בארץ מבוטחת על פי חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, סל שירותים מסופק לכל ושירותי רפואה קהילתיים נגישים לכלל האוכלוסייה. הגורמים העיקריים שקובעים מדיניות ומשפיעים על בריאות הפרט והקהילה הם גופים לאומיים ומקומיים. גופים אלה אינם בתחומי האחריות של שירותי הבריאות. מאידך, הידע בדבר הקשר בין מדדי הבריאות והגורמים החברתיים וההתנהגותיים מצוי בעיקרו בסקטור הבריאותי. בידי שירותי הבריאות יש מידע רב המעיד על אי שוויוניות במדדי הבריאות בארץ. יש היום מספיק ידע לגבי הגורמים המשפיעים על בריאות ועל אפשרות שיפורם. על כן, על הסקטור הבריאותי לדאוג להפצת המידע, להעלאת המודעות וליצירת שותפויות עם הגורמים הלאומיים והמקומיים המקבלים החלטות.

האסטרטגיה של ארגון הבריאות העולמי

ארגון הבריאות העולמי מוביל, מזה שני עשורים, תפיסה אסטרטגית לקידום בריאות האוכלוסיות בעולם תוך צמצום הפערים ביניהן ובתוכן. ראשיתו של התהליך בהצהרת אלמה-אטה, אשר נוסחה בסיומו של הכנס הבינלאומי לרפואה ראשונית, ב- 1978. ההצהרה מבטאת צורך בפעולה דחופה, של כל הממשלות והקהילה העולמית, על מנת לשמור ולקדם את הבריאות של כל האנשים בעולם. הנחת היסוד של הצהרה זו היא כי בריאות היא זכות בסיסית של האדם וכי בריאות טובה חיונית לפיתוח חברתי וכלכלי ותורמת לאיכות חיים ולשלום בעולם. על כן "השגת הרמה הגבוהה ביותר האפשרית של בריאות היא יעד חברתי בכל העולם".

ארגון הבריאות העולמי אימץ, בשנת 1979, 'אסטרטגיה עולמית של בריאות לכל לשנת 2000’. זו אושרה כמדיניות הארגון בישיבת המליאה ב- 1981. מדיניות זו קובעת כי יש להתמקד בפעילות למען צמצום פערים בריאותיים בין מדינות ובתוכן, בקידום הבריאות ומניעת מחלות, בעבודה רב-מיגזרית ובשיתוף תושבים. המשימה שהוגדרה היא להבטיח שעד שנת 2000 “לכל האנשים בכל המדינות תהייה רמת בריאות שתאפשר להם לעבוד באופן יצרני ולקחת חלק פעיל בחיים החברתיים של הקהילה בה הם חיים". בשנת 1984, אמצו מדינות האזור האירופי (כולל ישראל) את המדיניות הזו ואת 38 המטרות להגשמתה.

בשנת 1986 התקיים באוטווה הכנס הבינלאומי הראשון לקידום הבריאות. בסיומו נוסחה אמנה אשר הניחה בסיס אסטרטגי לקידום הבריאות ולמימוש העקרונות של ‘בריאות לכל’. הצהרה זו מגדירה את המושג ‘קידום בריאות’ כ"תהליך המאפשר לאנשים להגדיל את השליטה על בריאותם ולשפרה". ההצהרה קובעת כי על מנת לשפר את הבריאות צריכים פרטים או קבוצות להכיר בשאיפה זו ובדרכים למימושה, לתת מענה לצרכים בסיסיים, וכן ללמוד כיצד לשנות או להתמודד עם הסביבה (פיסית וחברתית). הצהרה זו גם מדגישה כי התנאים הבסיסיים לבריאות הם שלום, מחסה, השכלה, מזון, הכנסה, מערכת אקולוגית יציבה, משאבים בני קיימא, צדק חברתי והוגנות. עד לשנת 1998, 17 מדינות באירופה ניסחו מסמכים של ‘בריאות האומה’ המתייחסים לאסטרטגיות של אמנת אוטווה. אמנה זו אושררה ב- 1997 בהצהרה שהדגישה את האחריות החברתית לבריאות הן של הסקטור הציבורי והן של הסקטור הפרטי.

המצב בישראל: פערים בין אוכלוסיות

לקראת המאה ה-21, במליאה ה- 51 של ארגון הבריאות העולמי, ב- 1998, אומצה ההצהרה של ‘בריאות 21’. בניסוח הצהרה זו נעשה עדכון של מסמך ‘בריאות לכל’, על בסיס ההתנסויות של מדינות ומסגרות בהן פעלו לקידום הבריאות. הבסיס הערכי של מסמך זה קובע:

• בריאות היא ערך בסיסי של זכויות האדם.
• יש לדאוג להוגנות בבריאות וסולידריות בפעולה.
• שותפויות למען פיתוח הבריאות תעשינה ע"י פרטים, קהילות, מוסדות וארגונים מתוך אחריות, מחויבות ומתן דין וחשבון.

מסמך זה מנסח 21 מטרות כלליות ומניח לכל מדינה החברה בארגון לנסח לעצמה יעדים מפורטים יותר. הפרק הראשון, של מסמך המטרות, מתייחס לצמצום פערים במצב הבריאות בין מדינות ובתוכן. האינדיקטורים העיקריים המשמשים לצורך בדיקת המצב הם תוחלת חיים, תמותה, תחלואה ומוגבלויות. למרות ששירותי הרפואה בארץ הם מהטובים בעולם, אי השוויוניות בקבוצות אוכלוסייה שונות מתגלה בכל המדדים.

תוחלת החיים, אשר עולה עם השנים בארץ ובעולם, שונה בגברים ובנשים וכן שונה בקבוצות אוכלוסייה שונות. תוחלת החיים של גברים (נתוני 1998),  היא בין הגבוהות בעולם (76.1) לעומת תוחלת החיים של נשים, שהיא גבוהה מזו של גברים (80.3), אך נמוכה יחסית לנשים בעולם  (לפחות ב-15 ארצות תוחלת החיים של נשים ארוכה יותר). כאשר משווים בארץ אוכלוסייה יהודית ולא יהודית נמצא יתרון לאוכלוסייה היהודית הן בגברים והן בנשים.

תמותת תינוקות (מספר תינוקות שנפטרים עד גיל שנה לכל אלף לידות חי) מהווה אינדיקטור רגיש לרמת החיים. תמותת תינוקות נמצאת במגמת ירידה בעולם כולו, אך הפערים בין מדינות ובתוכן גדולים ביותר. בשנת 1998, תמותת התינוקות בארץ עמדה על  5.9 לאלף לידות חי, לעומת 4.7 בדנמרק וגרמניה, 3.6 בשוודיה ויפן. כאשר משווים נתונים אודות תמותת תינוקות בין מקומות ישוב בארץ מתגלים פערים גדולים: בין 1.8 (הרצליה) ל- 14.5 (טמרה, מגאר). ניתן למצוא קשר הדוק בין חתך חברתי כלכלי לשיעור תמותה זה. יש לציין שקיימת ירידה מתמדת בשיעורי תמותת תינוקות בכל האוכלוסיות בארץ; היחס ביניהן נשאר קבוע (פי 2 באוכלוסייה הלא יהודית) אולם ההפרש הולך ומצטמצם. נמצא גם ששיעור תמותת התינוקות קשור לגיל האם; השיעור נמוך ביותר בקבוצת הגיל  30-34, ועולה הן עם עליית הגיל והן עם ירידתו.

ממצא מעניין ביותר הוא הקשר בין תמותת תינוקות לבין השכלת האם. נמצא קשר ישיר בין השכלת האם ותמותת התינוקות. לאמהות עם השכלה של 1-4 שנות לימוד שיעור התמותה 13.4 לאלף לידות חי. שיעור זה  יורד באופן ישיר ככל שעולה רמת ההשכלה.  לאמהות עם השכלה של  +16 שנות לימוד,  שיעור תמותת התינוקות  3.8 לאלף לידות חי.

סיבות המוות גם הן שונות בין אוכלוסיות בארץ. מנתונים שפורסמו על-ידי משרד הבריאות (‘בריאות בישראל 2001’) עולה כי קיימים הבדלים בין נשים וגברים, בין יהודים ולא יהודים ובין ארצות מוצא בקרב היהודים. למשל, שיעור התמותה הגבוה ביותר עקב סרטן ריאות ודרכי הנשימה, נרשם בקרב הגברים הלא יהודים. שיעורי תמותה גבוהים יותר באוכלוסייה הלא-יהודית נרשמו גם לגבי מחלת לב איסכמית (גברים ונשים) וסוכרת (פי 2 לעומת יהודים ילידי הארץ). שיעור תמותה עקב מחלות של כלי הדם במוח גבוה ביותר בקרב נשים לא יהודיות, עם שיעור דומה בקרב יוצאות יבשת אפריקה. לעומת זאת, שיעור התמותה עקב סרטן השד גבוה ביותר בקרב יהודיות שארץ מוצאן היא  אירופה או אמריקה.

התייחסות למאפיינים נוספים של האוכלוסייה ביחס למדדי תמותה לא ניתן למצוא בפרסומים לאומיים. יש צורך במחקר מעמיק יותר לשם ניתוח הסיבות להבדלים המצוינים לעיל. במחקר שנעשה על-ידי דר' אורלי מנור, מביה"ס לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית והדסה, ואחרים (פורסם בכתב עת ‘מדעי החברה ובריאות’) נבחנו מצייני סיכון לתמותת נשים. נמצא כי הסיכוי לתמותה קטן ככל שעולה רמת ההשכלה. כמו כן, הסיכוי לתמותה גבוה יותר בקרב נשים שאינן עובדות (או לא עבדו) לעומת נשים עובדות.

יש לציין, שגם הרגלי בריאות, למשל עישון, קשורים לרמת ההשכלה. בכל מחקר שנעשה בארץ או בעולם, נמצא שבקרב בעלי השכלה נמוכה מ- 8 שנים שיעור העישון נמוך, שיעורו גבוה ביותר בקרב הלומדים לימודי תיכון ללא תעודת בגרות ושיעורו יורד ככל שעולה ההשכלה. אין צורך לציין את הסיכונים הבריאותיים הכרוכים בכך, חלקם בא לידי ביטוי בשיעורי התמותה המצוינים לעיל.

לסיכום, יש מידע רב המעיד על אי שוויוניות במדדי הבריאות בארץ. יש היום מספיק ידע לגבי  הגורמים המשפיעים על בריאות ועל אפשרות שיפורם על-ידי העלאת המודעות ושינוי של הגורמים הקובעים אותם. פעולה זו מותנית בהשקעה לאומית ומקומית, ויפה שעה אחת קודם.

דר' מילכה דונכין היא יושבת ראש הועד המתאם של רשת ערים בריאות בישראל ומלמדת בבית הספר לבריאות הציבור של בית החולים הדסה והאונברסיטה העברית העברית.